一、事故基本情况

2022年7月17日10时22分，宁波佳洋物流有限公司(以下简称“佳洋公司”)利用一台叉车货叉，举升2名维修人员，在维修宁波梅山保税港区2号仓库装卸平台喷淋水管过程中发生倾覆，2名维修人员坠落，导致1人死亡，1人轻伤，经济损失约120.5万元。

接到事故报告后，区市场监管局会同区应急管理局、港区公安分局、区总工会、梅山街道办事处等有关部门人员，及时组成事故调查组，邀请区监察委员会派员，进行了事故现场勘查及调查取证。

二、事故发生单位及设备概况

（一）事故发生单位概况

宁波佳洋物流有限公司，法定代表人为张申强，统一社会信用代码为913*************6M，注册资本为伍佰万元整。经营范围：国际货运代理，国内陆路货运代理；普通货物仓储，装卸、搬运服务；报关代理；自营和代理各类货物和技术的进出口业务（除国家限定公司经营或禁止进出口的货物及技术）。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。佳洋公司租用宁波梅山保税港区2号库，作为经营场地。

（二）发生事故设备的概况

事故涉及设备是一台叉车，设备名称为蓄电池前移式叉车，制造单位是林德（中国）叉车有限公司。该叉车型号规格是R16S，车辆号牌是浙B.97144，额定起重量是1600千克。该台叉车产权单位为：宁波市北仑区皖力金工程机械配件维修部，承租单位为：宁波佳洋物流有限公司；该台叉车已依法办理使用登记，设备注册代码为51103302062021060096，使用登记证编号为车11浙BJ0123(21)，事故发生时该叉车在检验有效期内，叉车司机持有效的叉车作业证件。

三、事故发生过程及应急救援情况

2022年7月17日上午，佳洋公司临时聘请濮永涛、王旭峰2人（两人无固定职业），维修宁波梅山保税港区2号仓库装卸平台喷淋水管。7时左右，濮永涛、王旭峰2人到达现场，并向佳洋公司提出申请，要求佳洋公司配合作业。10时10分，佳洋公司叉车操作人员史春磊将涉事叉车（在叉车的货叉上安装了一个金属围栏，并用绳子固定）停放至2号仓库1号门装卸平台边沿，位于喷淋水管正下方。10时22分左右，濮永涛、王旭峰进入叉车围栏，史春磊随后操作叉车将濮永涛、王旭峰抬升至最大起升高度，2人维修喷淋水管。10时28分濮永涛、王旭峰2人站在叉车货叉围栏的前端维修喷淋水管时，叉车发生倾覆，二人也随之跌落地面。史春磊立即向佳洋公司场地经理赵晓迪报告，赵晓迪随即拨打120急救电话。10时44分，120急救车赶到，将濮永涛、王旭峰2人送往北仑区人民医院救治。下午5时30分，濮永涛经抢救无效死亡，王旭峰受轻伤。

四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

（一）事故造成1人死亡，1人轻伤。死者濮永涛，男，浙江省绍兴市人。伤者：王旭峰，宁波市北仑区人。

（二）事故造成叉车轻微受损，维修费用忽略不计。

（三）事故直接经济损失约120.5万元。具体为死亡赔偿金、伤葬费、精神损害赔偿金、医疗费等。

五、事故原因及性质

（一）主要原因

1.叉车司机史春磊违反安全操作规程，叉车货叉载人抬升作业，致使重心超过叉车载荷中心距，导致叉车倾覆，人员跌落受伤死亡。

2.佳洋公司安全生产责任制落实不到位，督促公司员工严格执行本单位的安全生产规章制度、安全操作规程不力。

（二）次要原因

1.佳洋公司对工人安全教育培训未能有效执行，导致叉车操作人员安全意识淡薄，存在违章操作现象。

2.经调查，佳洋公司叉车货叉上安装围栏载人已经多次作业。该公司未及时排查安全风险，消除事故隐患。佳洋公司安全管理部门未及时发现和制止。

综上分析，佳洋公司“7·17”事故是一起特种设备相关责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）叉车司机史春磊违反叉车安全操作规程，叉车货叉载人抬升作业，导致叉车倾覆，人员跌落受伤死亡，对本起事故发生负主要责任。建议：区市场监管部门根据《中华人民共和国特种设备安全法》相关规定，吊销史春磊的叉车操作证，同时，佳洋公司按照公司规章制度给予员工处理，并将处理结果报区市场监管部门。

（二）佳洋公司安全生产责任制落实不到位，安全教育培训不到位，未及时发现、消除安全隐患，对事故发生负有主要管理责任。建议：区市场监管部门根据《中华人民共和国特种设备安全法》相关规定，对该公司作出行政处罚。

（三）佳洋公司主要负责人孙劼（总经理）未履行安全生产管理职责，对事故发生负有主要管理责任。建议：区市场监管部门根据《中华人民共和国特种设备安全法》相关规定，对该个人作出行政处罚。

七、事故防范和整改措施建议

（一）佳洋公司要深刻吸取事故教训，认真落实安全隐患整改，开展事故警示教育活动；加强员工安全操作规程教育，巡查员工制度执行情况，确保安全制度落实到位；举一反三，规范公司车间管理、叉车作业等制度，落实安全防范措施，确保生产安全。

（二）市场监管部门要认真吸取事故教训，加强特种设备操作规程宣传教育，强化特种设备作业人员培训，并用案例警示宣传，引导其他企业守法守规；举一反三，分析区域叉车使用单位的作业风险，研究制定整治方案，规范叉车作业行为，严防类似事故发生；梳理区域特种设备安全事故隐患，结合特种设备检查办法，将严重违法行为、重大安全隐患纳入年度特种设备安全监察计划的重要内容。

（三）梅山街道办事处要认真吸取事故教训，切实加强辖区企业的安全监督管理，督促企业严格落实安全生产责任制，落实员工的安全教育培训工作，加强隐患排查治理，严防类似事故发生。同时，物流行业属于运输服务业，相关行业管理部门要加强行业规范的管理和安全生产的指导。

佳洋物流公司“7•17”事故调查组