2021年1月21日14时05分左右，宁波市北仑区粮食收储有限公司10号仓在进行包装米卸货出仓作业时发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及《关于印发北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（仑政〔2012〕51号）等规定，宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局、公安分局、区总工会、区发改局等单位相关负责人员组成，并邀请区监察委员会参加的事故调查组，展开事故调查。通过现场勘查、调查取证、综合分析，事故调查组现已查明事故原因，认定事故性质，提出对有关责任单位、责任人员的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位及事故场所情况

（一）事故相关单位情况

1.宁波市北仑区粮食收储有限公司（以下简称粮食收储公司），1998年07月20日成立，法定代表人张建峰，注册资本贰佰零捌万元整，住所地略，经营范围：食品经营，预包装食品的批发兼零售，粮食收购，区内粮油、饲料、副产品收储、采购、调拨、代购、代销、代保管、装卸服务和储备粮保管，饲料、副产品的批发、零售等。

2.宁波市北仑万马奔腾装卸搬运有限公司（以下简称万马装卸），2013年03月18日成立，法定代表人马全，注册资本贰拾万元整，住所地浙江省北仑新碶卫生弄17号405-7室，经营范围：货运：普通货运。普通货物吊装、装卸、搬运服务；吊车、叉车租赁服务。

（二）相关单位业务关系

万马装卸系粮食收储公司的劳务派遣单位，长期负责为粮食收储公司的大米辅助加工、粮食运输、装卸等作业任务提供劳务，双方根据实际作业量结算费用。

（三）事故场所情况

事故地点位于粮食收储公司中心粮库10号仓内。仓库长36m，宽24m，挑高7m，建筑面积约860平方米，库门开于北侧。仓内整齐堆叠包装米袋，进门西侧堆叠50kg装米袋，东侧堆叠20kg装米袋，中间为通道。米袋逐垛堆放，每垛堆叠20层、高约4m，每层3袋呈品字形摆放，堆垛之间无缝紧贴。事发部位位于仓库西北首50kg装米袋堆垛最外侧，共8个堆垛的包装米发生倾倒，掉落包装米约200袋。

二、事故经过及救援情况

2021年1月18日，粮食收储公司中心粮库副主任张文军根据生产计划，安排10号仓出粮70吨。1月21日中午，10号仓开始出仓作业。万马装卸负责人马全安排孙保华、张良杰、杜红勇、朗忠福等四名装卸工在仓库内卸粮，张文军安排叉车工贺贤忠、江兴钱运送米袋。作业时，孙保华等人从外向里，自上而下卸米袋，并将米袋装栈板，再由叉车运往加工中心，整个出仓搬运过程由仓库保管员贺军辉看管。13时30分左右，马全到10号仓协助叉车搬运。14时05分，孙保华发现一人高位置处有一袋大米的包装破损，喊了一声“米包漏了”。此时贺军辉正在仓库门口与另一位保管员应军交接工作，听到声音后贺军辉走进仓库查看。贺军辉刚到达破损米袋的位置，装卸工张良杰看到堆垛顶部米袋摇晃，有倾倒的迹象，便大喊“赶快跑，大米要倒了”。张良杰刚喊完，堆垛上的米袋成片倾倒，将正下方的贺军辉压住。事故发生后，周围工人立即清理米袋，将压在下面的贺军辉救出。应军立即拨打了110报警电话。14时20分左右，救护车赶到，将贺军辉送往北仑区人民医院抢救，15时许，医院宣告贺军辉经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况。事故造成1人死亡，死者贺军辉，男，1965年10月14日生，汉族，浙江省宁波市海曙区三市路191弄2号2幢504室。

（二）直接经济损失。事故造成直接经济损失人民币114万元（不含事故罚款）。

四、事故原因

（一）直接原因

中心粮库10号仓在出库作业时，西北侧米袋失稳，大量米袋滑落将贺军辉压住，造成死亡。

（二）间接原因

粮食收储公司未依法正确履行安全生产主体责任。一是开展安全风险辨识和事故隐患排查治理不到位，对仓库作业过程中存在的坠物风险未予有效辨识和管控，安全隐患排查及整改记录不全；二是安全管理规章制度和安全操作规程不健全，未根据实际，针对米袋堆垛和进出仓作业制定安全可靠的管理制度和标准规范；三是公司安全生产责任制不落实，未将本单位员工纳入安全生产责任制考核体系，未与员工签订安全生产责任书；四是公司对外协单位的统一协调管理不到位，未明确双方在劳务服务过程中的安全管理职责划分。

五、事故性质

根据事故原因分析，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故相关人员责任及处理建议

1.张建峰，粮食收储公司法定代表人。未依法正确履行安全生产管理职责，组织制定安全生产规章制度和安全操作规程不力，组织开展员工安全培训教育和隐患排查治理不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

2.邵忠杰，粮食收储公司中心粮库主任。未严格督促落实隐患排查治理、员工培训教育等日常安全管理职责，建议由粮食收储公司根据公司内部规定予以处理。

（二）事故相关单位责任及处理建议

粮食收储公司。开展安全风险辨识和事故隐患排查治理不到位，统一协调管理不到位，对事故发生负有主要管理责任,建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

七、事故整改防范措施意见

（一）粮食收储公司要深刻吸取事故教训，对照事故中暴露出的问题，逐一梳理，认真落实整改。要严格按照法律法规要求，落实公司安全生产责任制，并加强对责任制落实情况的考核；进一步加强对外协单位的统一协调管理，督促落实外协单位人员的培训教育、劳动保障等；持续开展风险辨识，建立健全隐患排查治理制度，制定安全可靠的操作规程。同时要加强事故举一反三，全面开展内部警示教育和自查自纠工作，加强作业过程中的安全监护，不断提高安全生产管理水平，确保生产作业安全。

（二）宁波市北仑区发展和改革局(粮食和物资储备局）要认真吸取事故教训，举一反三，在做好日常业务指导的同时，督促下属各单位压实企业安全生产主体责任，指导企业做好风险辨识、隐患排查、员工培训教育等工作，提高日常安全管理水平，严防各类事故发生。

北仑区生产安全事故调查组

2021年3月4日