2023年，区医保局深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，大力推进城乡居民参保和“天一甬宁保”参保、强化医保基金监管、优化医保经办服务，全面推动医保事业高质量发展。

一、2023年工作总结

（一）聚焦惠民减负，落实医保保障，着力践行共同富裕。

一是稳步推进全民参保。全面做实全民参保登记，强化与公安、税务、民政、残联等部门联动，精准锁定、动态清零基本医疗保险未参保人员。目前，户籍人口基本医疗保险参保率达99.76%。二是全力落实兜底保障。继续完善基本医保、大病保险、医疗救助三重保障体系，符合条件的困难群众资助参保率、医疗救助政策落实率均达100%。联合民政、残联等部门合力化解6名困难群众高额医疗费用44.8万元，困难群众医疗费用综合保障率达90.79%。全力推动“天一甬宁保”参保，组织召开全区参保动员部署会，定期开展督查通报，我区2024年度“天一甬宁保”参保率达50.2%，比上年度（35.1%）提升15.1%。做好“天一甬宁保”赔付及政策宣传工作，2023年累计赔付4101人、总赔付金额1899.6万元，赔付金额10万元以上的27人，共赔付453万元，最高赔付金额100万元。三是全面深化长期护理保险制度试点。举办北仑区首届长护险护理大赛及首届长护险技能培训提升班，加强机构护理能力建设。完善失能初筛评估机制，确保符合条件的失能老人“应享尽享”。制定出台定点机构“十条工作要求”，强化长期护理服务监督检查，维护长护基金安全。全区基本医疗保险参保人员均纳入长期护理保险范围，全区定点护理服务机构27家，注册护理人员268名，今年来累计待遇享受1487人，机构床日总数4.4万床日，居家护理时长12.5万小时，累计使用长期护理保险基金865万元，有效提升失能人员的生活质量，减轻失能人员家庭的经济和精神负担。   

（二）提升服务水平，搭建便民体系，持续强化医药管理。一是积极推进“数字医保”工作。推广“互联网+医保”，今年来已开通“互联网+医保”医疗机构5家、零售药店1家。全区定点医药机构异地直接结算开通率达100%，44家医疗机构开通门诊慢特病跨省直接结算，进一步方便慢特病患者就医。探索生育津贴无感化结算，5家有生育结算类型的医院均完成生育接口改造。全市首创定点医药机构服务协议电子化工作，推进政务服务便利化。积极推动医保业务“网上办”、“掌上办”，5个“一地创新、全省共享”创新工单优化建议被省采纳，创新工单数量位列全区第一。二是高效推进医保业务经办。落实基层经办“三张清单”，组织基层经办人员培训，开展医保公共服务技能群英赛和“医保有我”金点子活动，提升经办人员业务能力。高质量完成医保零星报销、生育津贴支付等医保经办工作，日均办件量达400余件。平稳、有序落实医保业务职能划转，实现保税、大榭参保群众医保事项全区通办。两地定点医药机构全部纳入统一管理，实现两定机构协议管理、行政执法管理主体相统一。三是扎实推进医保种植牙项目。严格落实国家、省药品和耗材集中采购政策，组织医疗机构按照协议要求完成带量采购工作。着力推进医保种植牙项目，破解群众“种牙贵”难题，平均控费6500元，完成种植牙4000余颗，减轻群众就医负担约2000万元。

（三）强化基金监督，防范化解风险，深入推进高效监管。一是强化制度建设。制定《关于进一步规范违规违法处罚程序的规定》,根据机构、个人违规违法行为性质不同，实行分层级审批处理。建立网上费用审核制度，对两定机构联网费用分级审核，审核人员每三个月轮换一次，有效防范廉政风险。出台信用等级评价管理办法，对全区350家定点药店实行四级分类管理。健全监督检查制度，建立和完善由日常巡查、专项检查、重点督查等相结合的多形式检查机制。二是丰富监管手段。严把日常检查关，开展费用审核、外伤稽核、新进医药机构巡查等工作。组织开展检验领域、口腔种植牙、中医等医保违规问题专项治理。今年已累计检查定点医药机构133家次，其中，暂停协议7家、限期改正41家、约谈34家，移交公安机关涉嫌欺诈骗保案件1例，行政处罚4起，行政罚款43.8万元，追回违规资金158.9万元。三是创新政策宣传。有力有序开展医保基金宣传活动，多渠道解读医保政策、曝光典型案例、普及防范欺诈骗保知识。拍摄系列医保政策宣传微视频，在微信视频号、定点医药机构电子屏等滚动播放。聘请20名社会监督员开展医保政策宣传、加强定点医药机构监管，营造全社会共同参与医保基金监管的良好氛围。

（四）强化政治统领，压实主体责任，全面加强党的建设。一是深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育。把开展主题教育作为首要政治任务，成立工作专班，制定实施方案，做好动员部署，结合医疗保障重点工作提炼特色亮点，坚持理论学习、调查研究、推动发展、检视整改、建章立制五项重点措施贯穿始终、联动发力。二是全力推进巡察整改。成立区医疗保障局巡察整改工作领导小组，研究制定整改方案，分解巡察问题整改清单，落实限期整改。组织召开专题民主生活会，深刻剖析检讨，以长效机制推动问题整改常态化。三是着力深化“清廉医保”建设。以“清廉医保”建设为抓手，制定“清廉医保”建设实施方案、年度党风廉政建设实施方案，明确廉政建设责任分工。深挖医保部门清廉元素，从清廉医保经办、清廉医疗救助等八个方面构建清廉“单元环”，打造清廉医保机关。全面梳理、完善内控制度12个，确定76个高、中、低风险业务工作防控点，常态化开展内控自查、重点检查，坚持以制度管人、依制度办事。

二、2024年工作思路

2024年，我局将继续以保民生、优服务、重监管为基础，以长期护理保险、“天一甬宁保”、公共服务“七优享”等重点工作推进为着力点，全面压实医保发展重任。

（一）加快完善多层次医疗保障体系建设。继续健全因病致贫返贫防范长效机制，发挥基本医保、大病保险、医疗救助梯次减负作用，落实重特大疾病补充保险，大力推进“天一甬宁保”商业补充医疗保险，探索多渠道化解高额医疗费用措施。

（二）持续深化医保重点领域改革。按照统一部署，稳妥推进职工基本医疗保险门诊共济保障改革。推动门诊医保费用按APG支付方式改革，拓展医保电子凭证应用场景，提升医保电子凭证结算率。加强种植牙医保政策宣传推广，深化口腔种植专项治理。落实国谈药品“双通道”管理机制，提高国谈药配备率，方便患者购药。

（三）继续深化长期护理保险试点。完善长护保险经办管理体系，提升失能评估通过率，确保符合条件人员“应享尽享”，提高长护服务水平，探索全周期服务监管，推动护理服务规范化。积极推进长期护理保险助浴工作试点，通过长护险服务“擦浴”服务时长置换和个人承担相结合的方式，由定点机构服务人员上门提供洗浴服务，解决失能老人洗浴难的问题。

（四）推动形成医保基金监管高压态势。完善定点医药机构分级监管、事前预警模式，常态化开展“双随机、一公开”检查，用好医疗费用智能审核手段，推进医保领域行政处罚，保持打击欺诈骗保高压态势。严格执行案审委员会工作规则和行政执法三项制度，进一步完善医疗保障基金监管体系，推进医疗保障领域违法违规案件处理规范化。拓宽监督途径，发挥医药机构远程智能监管系统作用，强化医保基金监管。推进医保信用体系建设，畅通举报投诉渠道，落实欺诈骗保行为举报投诉奖励机制，构建诚实守信的社会氛围。

（五）全面推进政务服务增值化改革。打造营商环境最优县市区，推进医保高频事项线上线下全省通办。深化药品耗材集中带量采购，确保产品应采尽采。创新医保定点容缺受理模式，将符合条件的医疗机构和零售药店应纳尽纳。推行医保定点协议“全程网办”。推动异地就医无差别办，优化异地就医直接结算服务，持续扩大医疗机构和零售药店异地结算范围。

（六）全面优化窗口经办服务。全面推进窗口经办规范化建设，有序推进基层经办“三张清单”落地，常态化开展街道、村（社区）医保经办人员业务培训，提升经办服务水平,加强后台业务指导支撑力度。组织医保业务技能比武大赛，以赛促训提升基层经办人员业务能力。强化内控管理，落实人岗适配、权责一致，全力降低经办风险。