北仑区医疗保障局坚决贯彻落实习近平总书记“要加强医保基金监管,要健全严密有力的基金监管机制，常抓不懈”重要讲话精神，坚持把强化基金监督、保障基金安全作为事关群众切身利益和社会和谐稳定的重要工作来抓，构建“事前-事中-事后”全流程监管模式，全面提升医保基金监管质效。

一、立足“防”，强化事前源头管理

一是坚守协议管理防线，筑牢规范管理闸门。全面实施协议化管理，与全区458家定点医药机构签订医保服务协议。加强对定点医药机构协议履行的监督管理，严格申请、评估、谈判等规范流程，构建“优胜劣汰”的良性竞争机制。将监管关口进一步前移，建立健全北仑区医保基金监管约谈工作机制，对新纳入医保协议管理及医保费用增幅过快的医药机构开展事前约谈，自2022年来，约谈定点医药机构72家。

二是坚守内控管理防线，预防基金安全隐患。建立基金风险警示机制，健全涵盖组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制等，形成一个互相补充、互相协调、相互监督的内部控制体系。定期向定点医药机构发布预警通报，就监督检查中发现的突出问题、常规问题发出预警提醒，做好事前预防。2022年来，组织三次共计851家次定点医药机构开展自查自纠，追回违规金额47万元。

三是坚守教育警示防线，营造全民监督氛围。以“打击欺诈骗保小课堂”为依托，开展医保政策培训，进一步强化定点医药机构从业人员法治意识，规范医药服务行为，自2022年来组织开展2场，培训537人次。充分发挥医保基金集中宣传月作用，以街道和社区为阵地，打响宣传战役，筑牢监督堡垒，在11个街道、200余个村（社区）宣传基金监管政策法规、曝光典型案例，普及防范欺诈骗保知识，营造维护基金安全的良好氛围。

二、注重“督”，强化事中精准打击

一是坚持线上线下，智慧监管突出效力。线上坚持定点医药机构日常费用“机审+人工”双审机制，2022年以来，通过阳光医保智能监管系统审核医疗费用520万人次，涉及资金9500万元，发现可疑线索9.6万条，扣减违规费用130万元。线下常态开展现场监督检查，开展“百家医药机构巡查行动”，配合落实国家、省、市“飞行检查”，组织口腔等专项治理，追回违规医保基金88万元。

二是坚持部门联动，协同监管形成合力。建立健全多部门沟通衔接、信息共享机制和重点问题共查机制，联合公检法、卫健等部门，共同建设医保办案“超市”，实现全流程协同办理。2022年以来，已开展部门联动5次，联合执法13家次，移交公安机关涉嫌欺诈骗保案件3例，采取强制措施2人。

三是坚持内外并举，聚合监管激发活力。强化理论培训和实战训练，组织开展“云课堂”行政执法专题培训，提升依法行政能力，打造政治过硬、业务能力强的高素质专业化医保铁军。聚合专业机构力量，以政府购买服务的形式引入第三方力量参与监管，充分发挥商业保险机构在监管方面的专业优势，协助医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分析、财务审计等，提高基金监管专业化水平。

三、着眼“改”，强化事后整改落实

一是重点督查“黑名单”。建立《北仑区定点零售药店医疗保障信用等级评价管理办法（试行）》，对全区定点药店按ABCD四个信用等级进行分类管理。在信用等级评定周期内受到行政处罚的定点零售药店，年度信用等级被评为C级及以下，将其列为重点监管对象，进行日常监督检查全覆盖。

二是开展整改“回头看”。组建医保基金监督检查专项小组，建立问题整改销号台账，对“飞行检查”以及各类专项检查的整改情况，于整改后2个月内，开展“回头看”，逐项核实整改情况，坚决杜绝整改落实“打白条”“打折扣”现象。建立行政执法“案后跟踪”机制，将回访教育作为强化日常监管的重要抓手，督促医药机构全面整改、彻底整改和规范管理。

三是落实总结“复盘局”。用好案件审核委员会机制，召开案件分析总结会议，全面回顾研判案件查办过程，实现案件发生-核查-定案闭环管理，对典型违法违规行为形成查办经验。对定点医药机构、参保人员违规使用医保基金的行为，查处一起、曝光一起，起到强化警示震慑和教育引导作用。