2022年，北仑区医疗保障局全面贯彻落实党的二十大精神，着力推进“智慧医保”建设、全力保障疫情期间群众就医购药、深化长期护理保险试点、抓实医保基金监管等各项工作，为加快建设北仑区现代化滨海大都市高能门户贡献医保力量。

一、2022年度工作总结

（一）聚焦覆盖全民，全面构建医保共富体系

1.参保扩面卓有成效。积极应对新年度参保模式转变，对身份、户籍信息变化的参保人，由医保后台统一进行城乡居民暂停参保登记操作。强化与公安、税务等部门的团结协作，精准锁定、动态清零基本医疗保险未参保人员。推动“甬有善育”，把灵活就业人员纳入职工生育保险保障。进一步放开非本市户籍人员参加城乡居民医保条件，并通过数字化手段杜绝多地重复参保行为。目前，户籍人口基本医疗保险参保率达99.74%。

2.多层次医疗保障体系不断健全。强化资助参保，符合条件的困难群众城乡居民医保资助参保率达100%。提升医疗救助数字化水平，实现基本医保、大病保险、医疗救助“3+N”“一站式”即时结算，医疗救助政策落实率100%。落实困难群众白内障免费复明手术救治。联合民政、残联等部门合力化解18名困难群众高额医疗费用156万元。全力落实“天一甬宁保”参保，成立“北仑区天一甬宁保”推进工作专班，每周通报街道和区级机关事业机关参保情况，定期晾晒进度，走访街道督导、多部门联动提升参保率，参保率达37.59%，较去年提升16.91%。

3.长护保险试点逐步深化。平稳有序推进长期护理保险试点，实现全区76万基本医疗保险参保人员全覆盖。落实长期护理保险资金筹集、需求评估、服务供给、待遇支付和经办管理“五大体系”。选聘36名评估专家、97名评估员组成失能等级评估人员库，做好失能人员评估，全区1137名符合条件的群众享受长护险护理服务。政策实施初期推进居家上门服务机构合理分布，探索完善长期护理服务监管模式。推进长护险霞浦街道先行先试。目前区内长期护理保险定点机构已达17家，持证护理人员469人。

4.药品耗材集中带量采购全面完成。严格落实国家、省药品和耗材集中采购和市级医用耗材联合带量采购政策，按时间节点组织公立医疗机构按照协议要求完成国家以及省级带量采购工作。严格遵守全市种植牙项目“约定品牌、约定价格”要求，与区内22家口腔类定点医疗机构签订协议书，组织10家重点医疗机构开展集中签约仪式，完成种植牙1100余颗，减轻群众就医负担400余万元。

（二）聚焦高效便捷，着力提升医保服务质量

1.着力深化便捷医保建设。推进省“智慧医保”系统平稳上线，督促定点医药机构按时完成接口改造，逐级分批次开展经办培训20余次，保持来电咨询、经办业务全线畅通。持续扩大跨省异地就医直接结算范围，全区开通异地联网结算医疗机构共65家，异地就医直接结算率65%。积极推广应用医保电子凭证，实施医疗机构结算率每月晾晒机制，公立机构为重要突破口，将医保电子凭证结算结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。定期通报医保电子凭证结算率，对各医疗机构医保电子凭证结算情况每月晾晒，结算率达41.5%。

2.全面落实经办标准化。确保经办事项标准“六统一”，着力打造医保“15分钟服务圈”，构建区、街道、村（社区）三级医保经办服务体系，推进全区医保服务全覆盖。积极落地国谈药品“双通道”管理机制，通过明确入选标准和程序、动态监测及时调整、强化监管防范风险等手段，确保“双通道”药店供应保障能力。目前我区共有7家“双通道”药店，国谈药配备率都在30%以上。

3.扎实做好疫情防控工作。把疫情防控作为重大政治任务，适时调整医保政策，做好疫情防控和医保相关政策服务保障工作。牵头开展配药送药工作，组建医保“医颗红心”配药保障先锋队，织密送药上门“市区街社户”五级联动网络，开辟送药绿色通道，依托“线上云医院+线下信用记账”两条线保障疫情期间群众用药需求。两轮疫情区医保局线上线下服务群众1.5万人次。

（三）聚焦规范高效，全力保障医保基金安全

1.持续强化制度建设。坚决贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，严格执行统一规范执法流程，全过程记录留痕。健全监督检查制度，建立和完善由日常巡查、专项检查、重点督查、专家审查等相结合的多形式检查机制。成立北仑区医疗保障局案件审核委员会，制定案审委员会工作规则和行政执法三项制度，确保执法规范。

2.全面实施协议化管理。与全区100家定点医疗机构，291家定点药店签订医保服务协议。两定机构全部纳入医保智能审核平台，审核医疗费用7000万元。牵头组织宁波市2022年度首批医药机构申请新增医保定点工作，完成五区94家医药机构专家评审。严格遵循协议管理要求，在基金专项治理、智能审核、日常监管中发现的违规违约行为，对定点医药机构及时按照协议处理，今年，1名医保医师被扣分处理，暂停医药机构医保服务协议1家，约谈29家。

3.扎实开展专项检查。开展口腔、白内障、眼科“人工晶体”专项治理，追回违规医保基金4.4万元。受理查处举报案件1例，追回医保基金1.6万元。严把外伤稽核工伤退费关，开展外伤稽核138例，不予医保报销24例；办理工伤退费72例，追回医保基金26.2万元。落实自查自纠行动，组织区内90家定点医疗机构和285家定点零售药店开展医疗服务行为和医疗服务费用自查，查处违规医疗机构31家，扣回医保费用35.68万元。

二、关于2023年度工作思路

（一）以保障民生为根本，进一步提升群众医保获得感

1.完善多层次医疗保障体系。着力强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能。持续巩固全民参保成果，确保医疗救助落实率和符合条件的困难群众资助参保率两个100%。完善高额医疗费化解机制，切实防范因病致贫因病返贫。推进长期护理保险基本医疗保险参保人员全覆盖，落实长期护理服务监督检查。全力推进“天一甬宁保”参保、白内障免费救助等惠民工程，减轻群众就医负担。

2.着力开展优质服务。加大医保电子凭证推动力度，推动医保电子凭证线上结算，实现就医购药全流程、全场景手机支付。打造医保“15分钟服务圈”，优化区、街道、村（社区）三级经办服务体系，提升村（社区）经办服务覆盖率。落实国谈药品“双通道”管理机制，提高国谈药配备率，方便患者购药。实施医保服务大厅升级改造，进一步优化窗口岗位人员配置，不断提升群众的体验感和满意度。

3.深化医保重点领域改革。推进“互联网+医保”，扩展异地就医直接结算范围，将更多符合条件的医疗机构纳入异地直接结算范围。推进门诊特殊病种费用跨省异地结算和省内异地定点药店购药费用直接结算。纵深推进医保支付方式改革，加强对定点机构的指导，全面落实药械集中招采，提高按时回款率。同时按照省市部署，做好门诊结算APG支付方式改革再突破，实现医保支付系统的迭代升级。

（二）以“智慧监管”为载体，进一步提升医保基金监管成效

1.健全医保基金使用监管。运用“双随机、一公开”、联合执法、国家省“飞行检查”等载体，强化医保基金监管，发现一起处理一起，严厉打击形成震慑力。重视源头管理，加强对定点医药机构协议内容的宣传培训和解释。严格执行案审委员会工作规则和行政执法三项制度，进一步完善医疗保障基金监管体系，推进医疗保障领域违法违规案件处理规范化。

2.探索定点医药机构诚信体系建设。探索定点医药机构诚信体系建设，建立健全医疗保障信用机制，通过分级分类评价制度，实行守信联合激励和失信联合惩戒，进一步推进行业自律。建立完善医药机构上墙管理制度，确定分类类别、分级标准。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。建立健全医保基金运行风险评估预警机制。

3.强化医保基金社会监督。拓宽监督途径，聘请医保基金社会监督员，协助医保部门共同开展政策宣传、收集民意、线索发现等，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。结合满意度调查、第三方评价等举措，丰富医保基金监督方式，强化定点医药机构管理。畅通举报投诉渠道，发现问题并处理，切实提升医保监督管理水平。

（三）以“清廉医保”为目标，进一步营造风清气正政治生态

1.强化政治引领，把牢思想教育。深入学习中国共产党第二十次全国代表大会精神，深化“五问五破、五比五先”机关作风建设专项行动，总结先进经验，建立健全作风建设长效机制。依托理论学习中心组、主题党日活动、“周二夜学”、“学习强国”等平台，不断提高全局干部思想政治理论水平。发挥党员示范带头作用，在抗击台风、文明典范城市建设等志愿活动中勇于担当、冲锋在前。

2.锻造医保铁军，深化服务为民。落实党建工作责任制，深化“医颗红心”党建品牌建设，开展形式丰富的“党建+”活动。强化医保宣传力度，将医保惠民政策、先进做法、警示案例等宣传到位。常态长效开展“三为”实践活动，组织开展社区环境整治、助企纾困、医保政策咨询等“三服务”活动，切实解决难题，助力社会发展大局。强化党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，在重点工作、关键时刻中凸显党组织力量。

3.强化内控管理，规范权力运行。结合医保工作实际，制定“清廉医保”建设实施方案，出台医保内控管理制度，实现制度管人管事管物，规范业务环节，让权力在阳光下运行。根据工作岗位、工作职责，对全体干部开展廉政风险点梳理，全方位排查内控风险。完善定点医疗机构费用审核方案，聚焦大额零星报销、退休一次性补缴、基金审核等关键领域，常态长效开展自查抽查，确保监督检查不流于形式，真正做到发现问题及时整改。