宁波路成物流有限公司“10.5”一般车辆伤害事故调查报告

发表日期:2022-12-06 阅读次数:来源:区应急管理局

2021年10月5日11时许,位于宁波市北仑区霞浦街道临港二路168号的宁波钢铁有限公司炼铁厂料场内,宁波路成物流有限公司一辆重型半挂牵引车在卸货过程中发生一起车辆伤害事故,造成1人死亡。

接到事故报告后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及《北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定》等规定,宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局、公安分局、区总工会、区交通运输局、霞浦街道办事处等单位相关负责人员组成,并邀请区监察委员会参加的事故调查组,展开事故调查。通过现场勘查、调查取证、综合分析,事故调查组现已查明事故原因,认定事故性质,提出对有关责任单位、责任人员的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下:

一、事故相关单位及涉事车辆情况

(一)事故相关单位情况

1.宁波钢铁有限公司(以下简称宁波钢铁),成立日期2003年1月14日,住所地宁波市北仑区临港二路168号,法定代表人孔祥胜,注册资本人民币1034544万元。经营范围:钢铁冶炼及其副产品和压延加工产品、焦炭的生产、销售;自营和代理货物及技术的进出口,但国家限定经营或禁止进出口的货物及技术除外;矿产品、建材的批发、零售等。

2.宁波欣辰物资贸易有限公司(以下简称欣辰贸易),成立日期2019年9月19日,住所地浙江省宁波市海曙区机场路1000号7号楼107室,法定代表人沙平安,注册资本人民币500万元。经营范围:矿产品、脱硫石膏、炉灰、粉煤灰、金属材料、包装材料、机械设备、电子产品、通讯设备、电机设备、建材、五金交电、石油焦、燃料油、化工原料及产品(除化学危险品)、汽车配件、纺织原料及产品的批发、零售及网上经营等。

3.宁波路成物流有限公司(以下简称路成物流),成立日期2015年7月8日,住所地宁波市北仑区柴桥街道临港一路199号办公区D幢234室,法定代表人汪杜莹,注册资本人民币800万元。经营范围为货运:普通货运、货物专用运输(集装箱);普通货物仓储、装卸服务;纸张、木浆、五金件、建材、橡胶制品、生物质燃料、电线电缆的批发、零售;国内货运代理;国际货运代理。持有宁波市北仑区道路运输管理所核发的浙交运管许可甬字330206101295号《道路运输经营许可证》,有效期至2023年8月1日)。

(二)合同签订及货物运输情况

2021年上半年,宁波钢铁与欣辰贸易签订《石灰石块采购合同》,向欣辰贸易采购石灰石50000吨,合同总价人民币850万元,合同期限自2021年9月1日至2022年3月31日。

后欣辰贸易与路成物流签订《石灰石块运输协议》,委托路成物流向宁波钢铁运送石灰石,双方约定由路成物流负责将石灰石运送到宁波钢铁炼铁厂料场内并负责堆高,约定运价70元/吨。

(三)涉事车辆情况

涉事车辆为路成物流所有的江淮牌重型半挂牵引车,车头牌号浙B0Y662,自卸半挂车牌号浙B763J挂,整车共6轴,准牵引总质量40吨。

二、事故经过及救援情况

2021年10月5日,路成物流根据欣辰贸易的业务安排,向宁波钢铁运送两车石灰石块。路成物流的车辆调度朱守亮于当日8时到达宁波钢铁一号门负责对接车辆进厂事宜。10时20分许,驾驶员黄昌禹驾驶涉事车辆到达宁波钢铁一号门,经过磅(毛重57.36吨)后将车开往宁波钢铁原料堆场并独自开展卸货作业。11时许,宁波钢铁驾驶员胡明忠驾车路过原料堆场,见已卸车堆高的石灰石料堆旁有一辆自卸货车侧翻,立即向宁波钢铁报告。宁波钢铁采购部经理张成收到事故信息后,立即赶往事故现场。欣辰贸易管理人员董文涛收到信息后电话通知朱守亮。朱守亮也立即赶赴事故现场,此时现场无其他作业人员,朱守亮见涉事车辆的挂车侧翻,与车头呈直角,驾驶室左侧被挂车液压顶杆压至严重变形。朱守亮前往驾驶室查看黄昌禹情况,见其没有反应,立即拨打120急救电话并报警。至11时15分,宁波钢铁消防队、救护车、派出所民警先后赶到事故现场,经过约1小时左右的救援,黄昌禹被从变形的驾驶室救出,随后救护车将其送往宁波开发区中心医院抢救。13时30分许,医院宣告黄昌禹经抢救无效死亡。

经现场勘验,事发地为宁波钢铁炼铁厂原料堆场卸料区域,涉事自卸货车的挂车液压杆在卸货时上顶,挂车后方已卸下部分石灰石。勘验发现自卸货车手动挡位杆挂入3档,经读取事发前的车辆电子数据,未见任何故障记录,证明事故发生时黄昌禹系驾驶车辆向前行进,车辆在转弯时重心偏移导致挂车侧翻。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

(一)人员伤亡情况。事故造成1人死亡。死者黄昌禹,男,1967年10月10日生,苗族,户籍地湖南省怀化市麻阳苗族自治县长潭乡碰溪园村五组。

(二)直接经济损失。事故造成直接经济损失人民币99.61万元(不含事故罚款)。

四、事故原因

(一)直接原因。黄昌禹驾驶车辆卸货过程中挂车重心失稳,导致挂车侧翻发生事故。

(二)间接原因。路成物流未依法正确履行安全生产主体责任。

1.未认真组织开展员工安全生产培训教育工作。公司招聘黄昌禹后未认真开展三级安全培训教育,员工安全意识淡薄。

2.各项安全生产规章制度和安全操作规程不健全。公司未按照法律法规要求,建立健全各项安全生产规章制度和安全操作规程,员工在运输、装卸过程中存在盲目作业现象。

3.风险辨识及隐患排查不落实。公司对于自卸货车存在侧翻的隐患辨识不清,排查不力,相应的风险管控制度未落实,卸货作业现场缺少人员看护及指挥,对驾驶员盲目卸货的行为未予及时制止。

五、事故性质

根据事故原因分析,事故调查组认定,该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

(一)事故相关人员责任及处理建议

1.黄昌禹,路成物流驾驶员。对车辆侧翻风险预估不足,对事故发生负有直接责任。因在事故中死亡,建议免予追究。

2.汪杜莹,路成物流总经理。未依法正确履行主要负责人安全生产管理职责,未组织建立健全公司安全生产规章制度和安全操作规程,未有效开展安全风险辨识和事故隐患排查治理,对事故发生负有主要领导责任,建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

(二)事故相关单位责任及处理建议

路成物流。员工日常安全培训不到位,作业现场监管不力,隐患排查不落实,建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

欣辰贸易。未同路成物流签订专门的安全生产管理协议,对物料堆场卸货作业的统一协调、管理不到位,建议由应急管理部门责令改正,并依法给予行政处罚。

七、事故整改防范措施意见

(一)路程物流要深刻汲取事故教训,认真落实整改。要严格按照法律法规要求,正确履行企业安全生产主体责任。要建立并完善公司安全生产责任制,推进企业安全生产标准化建设;要建立健全本单位各项安全生产规章制度和操作规程,扎实开展员工三级安全培训教育及日常安全教育,不断强化员工安全生产意识,杜绝培训教育流于形式的现象。深入开展安全风险辨识和事故隐患排查治理,结合行业特点做好运输全链条安全监管,确保运输车辆在装车、行驶、停放、卸货等各个环节不脱离管控,严防同类型事故再次发生。

(二)欣辰贸易要认真吸取事故教训,组织开展举一反三工作。要以本起事故为警示,高度重视安全生产工作,严格依照国家安全生产法律法规要求,落实企业安全生产主体责任,切实做好生产作业环节的安全管理,履行统一协调管理职责,严防各类事故发生。

(三)宁波钢铁要认真吸取事故教训,举一反三。针对近年来外协单位生产安全事故频发的现状,要认真总结经验教训,深入落实整改,进一步研判和改进对外协单位的安全管理模式,切实提高安全管理水平,严防各类事故发生。

(四)宁波市北仑区交通运输局要认真吸取事故教训,切实加强对辖区内道路交通运输企业的安全监督管理。要督促企业依法履行安全生产主体责任,严格执行各项法律法规规定。要持续加强对企业违法违规行为的打击力度,进一步提升道路交通运输领域安全生产监管水平。

(五)宁波市北仑区应急管理局要认真吸取事故教训,举一反三,切实加强对宁波钢铁的安全监督管理,督促企业落实安全生产主体责任,加强对外协单位的统一协调管理。宁波市北仑区人民政府霞浦街道办事处要配合区应急管理局做好对宁波钢铁的安全生产监督管理工作。