2021年3月11日9时许，位于北仑区柴桥街道雷古山路101号1幢1号的宁波新华昌运输设备有限公司在进行集装箱总装作业过程中发生一起机械伤害事故，导致1人死亡。

接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及《关于印发北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（仑政〔2012〕51号）等规定，宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局、公安分局、区总工会、柴桥街道办事处等单位相关负责人员组成，并邀请区监察委员会参加的事故调查组，展开事故调查。通过现场勘查、调查取证、综合分析，事故调查组现已查明事故原因，认定事故性质，提出对有关责任单位、责任人员的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位及现场情况

（一）事故单位情况

宁波新华昌运输设备有限公司（以下简称宁波新华昌），成立日期2002年05月22日，法定代表人潘华萍，实际负责人周红卫，注册资本贰仟零陆拾肆万伍仟壹佰叁拾陆美元，住所地浙江省宁波市北仑区柴桥街道雷古山路101号1幢1号，经营范围：公路、港口新型机械设备及集装箱的设计、制造；集装箱箱体的维修及服务。

（二）事故现场情况

事故地点位于宁波新华昌电焊车间电焊工段。车间内有机械流水线，依靠链轨自西向东拉动半成品集装箱至作业工位。电焊工段有立焊工位4个，两两分列于流水线两侧，同侧工位间设有过道。每个工位设有操作台，分别配备自动电焊机械臂，另设有限位档杆，由操作台人工控制档杆起落，用以分段固定前箱和后箱的相对位置。正常作业时，立焊工段位置的每两个集装箱间距约1.7米。

二、事故经过及救援情况

2021年3月11日7时，宁波新华昌电焊车间正常上班，立焊工位操作工沈之超、杨夫光、刘海生、李泽宇各自操作电焊臂作业，其中沈之超需要控制限位档杆，在集装箱前进一个箱位后迅速操作限位档杆升起，将下一个集装箱的位置固定。9时05分，沈之超等人完成当前焊接工序，分别按下确认键，随后后端拉箱操作工王见龙按下拉箱按钮，集装箱开始前进。在集装箱前进不足一箱位时，沈之超按下限位档杆操作按钮，档杆迅速升起后卡住集装箱底部，箱体无法继续前进，同时后端拉箱控制柜报故障亮红灯。集装箱停下后，沈之超立即按下限位档杆操作按钮，然后沈之超、杨夫光两人尝试用力推集装箱，未能推动。沈之超确认集装箱底侧被限位档杆卡住，便顺手拿起榔头跳下工位，站在集装箱底座上，左手搭住集装箱立柱，弯腰右手使用榔头敲击限位档杆。约1分钟后，前端拉箱操作工控制链轨拉动集装箱，被卡停的集装箱被链轨带动继续前进，沈之超亦被箱体带动向前。在行进约2米后，沈之超身体被甩出，腹部遭集装箱箱体与杨夫光所在工位站台挤压后，掉入工位地坑内。杨夫光立即向周围呼救，总装班班长张镇、立焊班班长徐威等人迅速围拢过来，并将沈之超从地坑内救出。此时沈之超意识尚清醒，表示胸部难受。公司安全科长侯欣洲得知事故后立即拨打“120”急救电话，9时20分许，救护车赶到现场并将沈之超送往北仑人民医院救治。当日中午12时许，医院宣告沈之超经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况。事故造成1人死亡。死者沈之超，男，1980年3月10日生，汉族，户籍地安徽省颍上县垂岗乡黄洼村沈庄22号。

（二）直接经济损失。事故造成直接经济损失人民币210万元（不含事故罚款）。

四、事故原因

（一）直接原因

沈之超提前升起限位档杆导致集装箱流水线暂停，并采用非常规方式排除集装箱卡阻。随后集装箱被人为启动，沈之超遭流水线机械挤压，导致死亡。

（二）间接原因

宁波新华昌未依法正确履行安全生产主体责任。

1.总装流水线安全防护不到位。流水线部分区域设置“过道”且未采取禁入措施；

2.员工安全培训教育不到位。未严格督促员工执行本单位的安全生产规章制度，流水线发生故障后，拉箱操作工未第一时间报告，立焊岗位无人采取急停措施，沈之超盲目进入作业区域排除故障，日常安全培训教育流于形式。

3.事故隐患排查治理不力。流水线上集装箱箱体间距不足2米，员工需要在集装箱快速行进过程中手动升降限位档杆，集装箱卡停的状况频发，公司未引起足够重视，未采取有效的整改防范措施，及时消除事故隐患。

五、事故性质

根据事故原因分析，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故相关人员责任及处理建议

1.沈之超，立焊操作工。盲目进入自动作业区域，对潜在的危险性判断不足，对事故发生负有直接责任。因在事故中死亡，建议免予追究。

2.周红卫，宁波新华昌常务副总经理，未依法正确履行主要负责人安全生产管理职责，组织开展员工培训和事故隐患排查治理不力，对事故发生负有主要领导责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

（二）事故相关单位责任及处理建议

宁波新华昌。总装流水线安全防护不到位，未严格督促员工执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，隐患排查治理不力，对事故发生负有主要管理责任,建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

七、事故整改防范措施意见

（一）宁波新华昌要深刻汲取事故教训，认真落实整改。要严格按照法律法规要求，切实履行企业安全生产主体责任。要深入开展员工安全教育培训，不断强化员工安全生产意识，有效督促员工掌握突发状况的应急处置方式。针对自行研发的流水作业设备，要根据实际运行状况进行技术升级改造，优化作业流程，强化安全措施，不断提升人机协同作业的安全性。要进一步加强日常安全检查，有效开展安全风险辨识和事故隐患排查治理，杜绝违章作业，严防各类事故发生。

（二）宁波市北仑区人民政府柴桥街道办事处要认真吸取事故教训，举一反三，切实加强对宁波新华昌及同类型生产经营单位的安全监督管理。要督促企业按照法律法规要求，严格执行本单位的全生产规章制度和操作规程，强化员工日常培训教育，加强隐患排查，严防各类事故发生。