2020年，北仑区医疗保障局深入学习贯彻习近平总书记重要讲话精神，紧紧围绕区委、区政府“双城”战略和“三个北仑”建设要求，以立功竞赛、争创一流为目标，优化医保经办服务、强化医保基金监管、助力打赢疫情防控攻坚战，推动我区医保工作上一新台阶。

一、2020年度工作总结

（一）提高政治站位，全力以赴打好疫情防控阻击战

1.切实贯彻落实习近平总书记重要讲话精神。坚持把政治建设摆在首位，深入学习贯彻习近平总书记在浙江考察时的重要讲话精神。走好习近平总书记走过的路，组织全体干部参观灵峰社区党性教育基地，组织大讨论，重温习近平总书记重要讲话，切实转化为我局当好“新时代全面展示中国特色社会主义制度优越性重要窗口”模范生的强大力量。

2.精准实施医保防疫惠企惠民政策。针对新冠肺炎疫情，对定点救治医疗机构安排专项医保资金，及时预拨400万专项经费至区人民医院，切实保障患者医疗费用。秉持疫情防控和经济发展“两手抓、两手硬”原则，深入基层解读惠企政策，落实落细阶段性减半征收基本医疗保险费、延期缴纳基本医疗保险费、对近三年新上规模小微企业临时性下浮基本医疗保险费等政策，减轻企业负担，今年共计减免3.32亿元，惠及企业2.8万家，全力支持企业复工复产。推迟健康体检、延长报销日期、落实慢性病长处方规定。同时，为慢病患者就医购药提供便利，配合“云医院”，探索推出医保结算“云审批”，累计报销1252人次，涉及金额22.58万元。 

3.强化现场督导服务。疫情防控期间，对区域内定点药店开展3轮“全覆盖”检查，总计检查药店540余家次，封存药品320余批次。率先全大市将药店“超市型”回归到“柜台型”，购药不进门降低传播风险；率先向全区药店发起疫情防控倡议书。深入定点医疗机构开展“三服务”活动，对10家医保基金超额的医疗机构进行现场调研，督促医疗机构规范诊疗行为，落实控费举措。

（二）对标对表创一流，全力完成市对区年度目标考核任务

1.脱贫攻坚落实到位。稳妥抓好全区城乡居民医保免缴人员参保工作，我区医疗保险全额免缴对象、低保边缘对象共计3806人已全部参保，医保扶贫实现“三个100%”。

2.参保扩面卓有成效。对标先进，强化落实，每周召开一次局务会议，分析研判参保等市考核指标完成情况，局领导带队深入各街道，对接市局，切实解决参保难点。召开街道、学校工作培训会议，实时跟进参保进度，截至年底，户籍居民医保参保率达到99.92%，处于全市第一档次。创新开展“三服务”活动，组织上门到大港社区、灵峰社区等工业社区、大型企业及村（社区）开展医保政策宣传，开展“一封信寄企业”“ 宣传服务送上门”等活动，引导群众高标准参保，2020年A档参保率达85.27%，比去年提升15.26%。

3.“最多跑一次”升级提速。推动流程优化、资源共享，优化医保经办业务，方便群众“自助办”“掌上办”，网上办件率达90.44%，较年初提升56.12%，超额完成市定80%的目标。积极开展省经办“标准化建设年”活动，按时间要求完成服务事项的标准化编制。

4.药品耗材集中带量采购全面完成。积极督促辖区内相关医疗机构及时完成第一批、第二批协议采购量，药品集中采购改革成效明显。2020年我区所有药品均按162%标准完成约定采购量

（三）深化便捷医保建设，持续提高群众医保获得感

1.出台实施“青年北仑”建设医保配套政策。创新做好“青年北仑”工作，制定出台《非北仑户籍青年及其子女大病医疗救助实施细则》和《非北仑户籍青年及其子女大病医疗救助服务指南》，在医疗救助上给予青年人深度支持。

2.全面拓展异地就医直接结算。今年新增北仑大港医院、北仑口腔医院等11家定点医疗机构纳入长三角地区异地就医门诊直接结算，至12月底我区长三角异地门诊就医直接刷卡结算定点医疗机构可达20家。我区异地跨省就医直接结算医疗费用633.45万元，极大方便群众异地就医。

3.着力推进惠民医保建设。落实医疗救助费用报销“一件事”。实现医疗救助与基本医疗保险、大病保险等“一站式”结算，提高医疗救助效率，今年全区共救助5.64万人次,医疗救助费用支出530.72万元。推进职工基本医疗保险和生育保险基金并轨，生育保险报销3499人次，涉及金额4063.34万元。完成医保“十四五”规划编制，谋划部署便捷医保建设。

（四）重拳打击欺诈骗保，全面提升基金使用效益

1.突出精准监管。“线上+线下”双措并举，审核定点医药机构费用支出502万件，对33家医疗机构、101家定点药店进行现场稽核检查，重点开展基金监管一号行动、二号行动，暂停定点协议药店9家，解除医保协议2家，约谈机构46家，追回违规医保资金约300余万元。查获8年前一起骗保案件，追回医保基金4.35万元。此外，2020年4月，对参保人骗取医保基金行为开出首张罚单，追回医保基金1.34万元，行政罚款2.67万元。

2.落实联合监管。加强与公安、税务、卫健、市场监管等部门协作，开展打击欺诈骗保专项行动等跨部门联合检查。向北仑公安分局移交医保基金涉嫌违法案件1起。推广“浙政钉-掌上执法”系统，联合市场监管部门开展“双随机、一公开”行政执法检查39次，实现医保领域监管事项覆盖率100%，掌上执法率98.14%，抽查任务按时完成率100%。

3.强化全面监管。严把医药机构准入关，按照新医保服务协议管理办法，新签订定点医药机构22家，并完成全区263家定点药店医保服务协议续签工作。深化集中宣传月活动，开展“三走进”活动，实施电子围栏办法，向全区参保人员发送打击欺诈骗保短信，在近百个小区连续一个月滚动播放医保基金反欺诈警示宣传内容，营造全社会良好氛围。

二、2021年工作思路

（一）突出“惠民优先”，不断释放医保政策创新红利。贯彻落实十九届五中全会精神，“不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感”。一是深入推进支付方式改革。重点推进住院费用DRGs点数法付费，按照省市门诊支付方式改革要求，切实贯彻施行市付费办法，逐步实现医保基金支付闭环管理。二是抓好药品和医用耗材集中带量采购，推动药品、耗材采购全部纳入平台招标，切实降低群众就医费用。三是完善多层次医疗保障体系。持续施行救助对象动态管理、医疗救助直接结算，确保医疗救助落实率和符合条件困难群众资助参保率两个100%，切实发挥大病保险和医疗救助的兜底保障作用。四是精准实施医保基金预算总额控制。推进医疗资源更加优化，分级诊治更加完善，群众就医更加便利。

（二）突出“智慧高效”，全力加强基金监管。一是深化北仑医保基金监管智慧云平台。突出大数据智慧云，深化网上智能审核，运用大数据分析，拓展智能监管领域。二是严厉打击形成震慑力。运用“双随机、一公开”和联合执法等载体，严格按照政策法规，严厉打击欺诈骗保行为，发现一起处理一起，形成良好社会氛围。三是探索建立医保现代化治理体系。建立完善的智能监管管理、违规问题约谈、现场检查、行政处罚、星级分类管理、诚信管理等工作制度和机制，建立长效机制。

（三）突出“增效便捷”，持续提升群众医保办事体验。一是优化医保服务。全面推进“一窗统受、一网通办、一站式联办、一体化服务”。二是探索医保服务新模式。重建温馨便民的医保大厅，拓展新媒体自助办理，推进线上线下深度融合，不断提升群众的医保体验。适应新形势，贯彻长三角一体化战略，进一步扩大跨省异地就医定点范围，实现特殊病种跨区域异地就医刷卡结算和苏浙皖全省域异地就医门诊费用直接结算，方便群众异地就医。探索医保结算“云审批”，让群众不跑腿。

（四）突出“争先创优”，争当“重要窗口”医保模范生。一是开展“立功为民 争创一流”活动。坚决完成市、区年度目标任务，对标先进，争当模范生。二是服务好“双城”战略和“三个北仑”建设。重点探索出台“青年北仑”建设青年医保保障扶持政策2.0版，大力推进“青年北仑”建设。三是优化升级医保监管智慧云平台，突显北仑特色，力争成为省市试点示范。