2019年是医疗保障部门的起步之年，在区委、区政府的正确领导下，在上级部门的大力支持下，我局以贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想为主线，以“不忘初心、牢记使命”主题教育为牵引，紧紧围绕“双城”发展战略，积极开展“六争攻坚”和“三服务”专项行动，深入推进“三个北仑”建设，保民生、优服务、促和谐，全力以赴推动医疗保障事业创新发展。

一、2019年度工作总结

（一）围绕攻坚克难改革中心，医保领域改革实现新突破

1、异地就医直接结算全面拓展

落实国家长三角区域一体化战略部署，深化与沪苏皖医保部门合作，实现全省参保人员在上海门诊、住院刷卡就医直接结算。2019年，北仑区人民医院、开发区医院等5家医院实现上海异地就医人员在我区门诊、住院直接结算。

2、“最多跑一次”改革持续深化

一是优化办事流程，全面实施“一窗受理”窗口模式。全面梳理医保经办事项，最大程度、最大范围普及医保服务。找准堵点、解决难点，全力提高承诺件压缩比例和即办办事比例，承诺件压缩比例从原先的68.89%达到100%，即办事项比例从原先的达到63.16%达到100%。二是打造移动服务窗口，突破“零距离”服务。聚焦“掌上办”事项，创造性地将“互联网+”运用到窗口，在服务台设置移动服务设备，高效实现业务分流。

（二）围绕保障改善民生重点，医保为民服务取得新进展

3、医疗保障惠民提质行动成效显著

聚焦服务企业、服务群众、服务基层，实现精准扩面、精准管理，着力提升户籍居民医保A档参保率，户籍居民医保参保率达到99.22%。稳妥抓好全区城乡居民医保免缴人员参保工作，将医保精准扶贫政策落实到位，推进符合条件的困难群体“应保尽保”，免缴人员参保率达到100%，实现全区贫困人口医疗保障全覆盖。进一步完善大病保险制度，将苯丙氨酸食品饮料（奶粉）等苯丙酮尿症特殊治疗食品纳入保障范围，并指定定点医院保障；将9种特药纳入国家乙类药品零星报销支付标准，共报销130人次，大病保险基金支付53.8万元。

4、医疗救助工作有序推进

全面接盘原民政部门医疗救助工作，顺利实现医疗救助工作职能移交。多方联动抓好医疗救助对象认定工作，把牢医疗救助对象认定第一道关口。建章立制，重新梳理办事流程，强化费用审核，财务支付严格执行财务支出管理办法流程。不定期开展业务知识培训，加强人员纪律教育，打造一支政治过硬、业务精通的医疗救助队伍。目前，共审核审批医疗救助141230人次，救助金额523.79万元。

5、“青年北仑”建设助推有力

敢于担当，在区“双城”战略和 “三个北仑”建设中主动发挥作用，在医疗救助上为青年人才添助力。大力助推“青年北仑”建设，深入开展青年在北仑医疗保障的政策调研，推出《非北仑户籍青年及其子女大病医疗救助保障办法》，做好资金保障、对象认定、参保办理、政策宣传等准备工作，共发放医疗救助宣传政策6000余册。组建青年医保宣讲团，积极打造宣讲铁军，创新政策宣传渠道，走基层、进社区、下企业，以集中宣讲、按需宣讲的方式，把“青年北仑”政策送到群众身边。

6、民生实事项目成果喜人

落实省慢性病种类统一管理的有关要求，将12种慢性病纳入门诊保障，慢性病治疗常用药品从153种增至1256种。2019年，区内共46家医保定点连锁药店实施凭医保定点医院开具的外配处方可刷卡购买慢性病病种相关药品，超过市定42家的既定目标。

7、着力加强医保基金监管

积极贯彻落实省局基金监管三年行动计划，持续有效开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”行动。一是强化细化药店审批审核。把好定点药店准入关，对新申报“定点药店”资格的零售药店在市场资质、硬件设施等方面开展集中评审工作。二是抓好线上线下审核工作在线上设置稽核专员对两定机构的日常费用进行精细化审核，充分利用网上监管平台，强化内部监控管理，目前共审核439.84万件，审核金额73981.21万元，扣款46.02万元。将常态化实地巡查与重点稽查相结合，线下开展两定机构稽核行动230余次，已稽核药店196家，稽核面80.66%，9家药店暂停结算，2家药店解除协议，不予支付基金45.13万元；稽核医院14家，不予支付基金10.84万元。三是全力落实“督院问保”专项督查行动。召开了打击欺诈骗保专项动员会、政策和警示案例宣讲会、基金管理座谈会。走访调研两定机构18家，利用大数据分析，对2家医疗机构进行了专项检查，在全区形成高压态势。四是营造全民监督氛围。召开全区街道宣传专题会议，层层落实到社区（村），通过张贴海报、悬挂横幅、播放视频等方式，在10个街道、263家协议药店、53家医疗机构和18条公交线路250辆公交车上开展宣传活动。加强与卫健、市场监管等部门的协作，先后深入富邦广场、银泰和社区等群众聚集地，为现场群众普及防范欺诈面骗保知识，引导参保人员自觉抵制并积极举报欺诈骗保行为。

（三）围绕创先争优强基固本主题，部门自身建设得到新加强

8、党风廉政建设着力增强

一是积极构建科学长效的制度体系。制定出台《党风廉政建设责任制》、《党组工作规则》等制度等一系列党内工作制度。在推动工程建设、审批监管、大宗采购等重点领域和关键环节建立健全专项保廉制度，在日常管理、学习管理、财务管理、廉政建设等方面建立健全相关制度，推进基层党建工作规范化、制度化、精细化。二是牢固抓好理论武装。以“知行学堂”为依托，认真学习习近平新时代中国特色社会主义思想，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。三是注重压实“一岗双责”。在筹划部署上精准发力，在压实责任上精准施策，在责任传到上层层递减，逐级签订党风廉政建设责任书。

9、主题教育成效显著

一是理论学习不落一人。全体党员集中培训学、对照先进学，以学促知，以知促行，切实把学习习近平新时代中国特色社会主义思想走深走实。二是检视问题持之以恒。把检视问题贯穿始终，通过召开座谈会、发放征求意见函、电话回访等形式开展全面检视，领导班子及班子成员共检视问题38条。三是整改问题加强落实。切实加强漠视群众利益问题专项整治，对医疗救助审核审批的不正之风及定点医疗机构和药店骗保问题二项内容进行逐条梳理，成立工作专班，制定整治行动方案，目前两项专项整治工作已整改完成。

二、2020年工作思路

（一）精准监管，持续净化医保基金运营环境

1、拓宽稽核巡查渠道，提升稽核精准度。建立“计划检查+随机抽查+重点专查”、“白+黑”与“5+2”相结合的现场检查模式。针对定点医疗机构两个重点时段实施突击检查，上午注重医生查房和病人输液情况，夜间重点筛查病人“住院在床”情况，及时发现人证不符、虚构医疗服务、不合理诊疗等异常行为；针对定点药店实施周末突击检查，多路同步出击，切实提高巡查效率。

2、实施智能监控管理，提升信息化水平。全面实施区域内定点零售药店智能监控信息系统建设，提升智能监控质量和效率，实现同步在线监控，以更好的收集和锁定违法违规证据，提升监管质效，加大加强数据分析及实地稽查情况分析，科学研判基金运作情况，实施重点分类监管。

3、加强警示教育，提升自律意识。组织对全区定点医院及药店负责人、经办人员开展政策法规业务轮训，筑牢思想防线，逐步形成规范用保意识。强化警示教育，通报欺诈骗保典型案例，敲响警钟、引以为戒，促进两定机构主动规范医药服务行为。

（二）服务群众，全面促进医保服务保障为民

1、深化“最多跑一次”改革。全面贯彻落实省市部署，让最多跑一次再少跑一步。紧扣医保办事“零跑腿”的目标要求，积极推进大厅改造工程，调整优化窗口布局，加快整合剩余业务及经办窗口，全面形成“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”模式，实现全部政务服务事项“无差别一窗受理”。严。继续推进便民服务改革，落实创新服务工作，提升公共服务整体效能，实现“最多跑一次”改革再深化再推进。

2.落实落细“三服务”重要举措。深入企业、深入基层、深入群众，重点要服务好定点医院、药店及2个联系村，做好实地走访调研，全面掌握基层的需求，精准把握群众的难处，一村一方案，研究和落实帮扶措施。

3、提前谋划部署城乡居民医保体检工作。统筹谋划，科学安排，着力抓好城乡居民医保体检工作。精心组织，着力提高群众的参与度；优化服务，着力提高群众的满意度；把好质量，着力提高群众的信任度。多方联动，落实举措，确保城乡居民体检工作圆满完成。

（三）开拓创新，打造医保工作北仑特色

1、全力推进市、区重点目标任务，力促参保率进入省市前列。围绕市“六争攻坚”年度目标任务及区“双城”发展战略、“三个北仑”建设，谋思路，出实招，抓成效，攻坚克难，积极落实扩面参保、精准扶贫、医疗救助等民生实事，提升户籍居民医保A档参保率，城乡居民医保免缴人员参保率达到100%。全面完成目标考核，力争医保参保率等工作进入全市前列。

2、全力推进青年医保救助，打造医保北仑特色亮点。在2019年出台《北仑非户籍青年及其子女大病医疗救助保障办法（试行）》的基础上，细化实施细则，切实做好政策实施工作。重宣传、细排查、严把关，保障大病医疗救助工作有序推进，让医保救助保障真正惠及青年、吸引青年、改善民生，服务青年北仑建设。

3、加强医保作风建设，锻造业务精能干部作风硬的医保铁军。进一步加强学习教育和培训，着力实现政治理论水平业务能力素质双提升；进一步完善工作机制，构建医疗救助、基金监管、监督检查长效机制；进一步加强实岗实践锻炼，通过“师带徒”、“考促训”、“轮岗”等方式，全面提升综合业务能力；进一步强化宣传，多举措开展医保政策、欺诈骗保知识宣传，营造全民监督氛围。