甬医保﹝2015﹞16号

各医保定点医疗机构、定点零售药店：

　　为做好今年职工医保年度变更工作,确保参保人员就医结算平稳顺利，现将有关事项通知如下：

　　一、 医保政策贯彻落实主要内容

　　（一）家庭医生签约

　　2015年5月1 日起，市区职工医保和居民医保参保人员（以下简称参保人员）凭本人社保卡可在签约家庭医生团队所在社区卫生服务机构刷卡办理签约登记，按年缴纳签约服务费，其中，医保统筹基金和个人分别按每人每年50元的标准支付。

　　签约服务费中应由个人承担的费用，参保人员有历年个人账户的，由历年账户资金支付；历年个人账户余额不足支付的，不足部分由个人自费。尚未领用社保卡的参保人员待领用社保卡后，办理签约登记。

　　家庭医生签约按年每年签约一次，自参保人员办理签约刷卡登记日期开始计算签约服务周期。如需续签下一年度服务协议的，可在服务周期期满前30 天内，办理下年度续签刷卡登记手续。未在此时间段内办理续签登记的，签约服务周期重新计算。

　　参保人员签约后，签约服务周期内在签约家庭医生处就诊，社区卫生服务机构免收一般诊疗费。

　　（二）按病种付费办法实施

　　2015 年5 月1 日起，我市按病种付费改革试行办法开始实施，试点病种为40 个，首批改革试点医院为市区开展这些病种治疗的6家三甲医院：宁波市第一医院、宁波市第二医院、宁波市医疗中心李惠利医院、宁波大学医学院附属医院、宁波市妇儿医院、解放军一一三医院。已实施白内障乳化摘除术按病种结算的鄞州人民医院、宁波第六医院、宁波眼科医院、北仑人民医院、明州医院、镇海龙赛医院、镇海中医院、光明眼病医院、宁波第七医院、鄞州第三医院等10 家医院，继续实施该病种的按病种付费。

　　按病种付费所涉及的对象为本市参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险人员,其中城镇居民医保参保人员从2015年9月1 日开始实施。今后宁波市城乡居民医疗保险实施时，再推广到所有城乡居民。按病种付费的住院人次和费用单独统计、单独核算，不再纳入该医疗机构住院单元定额、人次人头比指标结算体系。按病种付费实施初期，试点医疗机构现行的住院总额控制定额指标暂不作调整。

　　（三）医保差别化支付机制

　　为引导参保人员合理就医，根据《宁波市人民政府关于开展区域医疗机构联合体试点工作的实施意见》（甬政发﹝2014﹞102 号）文件规定，自2015年5 月1 日起职工医保的三级医院住院起付标准调整为1200元。

　　居民医保按年度从2015年9 月1 日起三级医院住院起付标准调整为1200 元。同时调整居民医保参保人员中老年居民和非从业人员的住院医疗待遇（特殊病种除外）。调整后，老年居民和非从业人员在社区卫生服务机构住院的，医保基金支付比例比在三级及其他医院住院提高10个百分点。

　　提高居民医保参保人员中老年居民和非从业人员转诊住院的报销比例。老年居民和非从业人员经家庭医生签约的社区卫生服务机构首诊，需转往本市二级及以上医疗机构住院（不包括特殊病种住院）的，社区卫生服务机构在按双向转诊规定为参保人员办妥转诊手续后，应为参保人员办理医保转诊登记。参保人员在医保转诊登记有效期内到该二级及以上医疗机构住院的，本次普通住院结算的费用医保基金支付比例在原基础上提高 3 个百分点。

　　（四）基层医疗机构部分慢性病门诊用药实行单独管理

　　对基层医疗机构使用高血压、冠心病、糖尿病等部分慢性病门诊的133种常用药品（见《宁波市基层医疗机构部分慢性病门诊常用药品范围》，以下简称《常用药品范围》）实行单独管理，根据参保人员治疗需要，提高一次处方用药量，可根据病情治疗需要适当放宽至不超过1个月量。对病情稳定、依从性良好且纳入家庭医生签约管理的部分参保人员，在签约基层医疗机构使用《常用药品范围》内的68种高血压、冠心病、糖尿病治疗药品，一次处方用药量可根据病情治疗需要适当放宽至不超过2 个月量，但不实行处方外配政策。

　　基层医疗机构范围指经注册的社区卫生服务机构、乡镇（中心）卫生院及规划内一体化管理的社区卫生服务站、村卫生室。市区范围内基层医疗机构共66家。

　　基层医疗机构应做到因病施治、合理用药，引导群众建立科学就医理念，加强慢性病随访干预，并确保《常用药品范围》内药品品种规格配置齐全，执行零差率销售。

　　二、新年度个人账户5 月1 日起更新

　　（一）职工基本医疗保险参保人员的个人账户资金，将在5月1 日凌晨统一更新，新年度个人账户一次性预计入12个月（即2015年5月至2016年4 月）的资金。市区职工的具体划入情况为：在职职工按2015年４月本人缴费的基数预计入，45周岁以下划入比例为3.7％，45周岁（含）以上划入比例为4％；退休人员70 周岁以下划入金额2419.2 元，70 周岁（含）以上划入金额为2688 元。

　　灵活就业人员、失业人员今年4 月缴费的基数为2447 元，所以新年度个人账户一次性预划入金额为：45周岁以下1086元，45周岁（含）以上1174.8元。

　　参加外来务工人员基本医疗保险的人员，按 2015 年４月2447 的缴费基数预划入，划入比例为2％（586.8元）。

　　（二）参保人员在2015年4月30 日前结余的个人账户资金，在进行年度统算后转为个人账户历年结余资金，其中在2014 医保年度内因跨年龄段、退休或缴费基数调整等原因造成原预计入资金不足的，在年度统算时按规定予以补足，并计入个人账户历年结余资金。参保人员个人账户资金在4 月30 日前已透支的，透支部分按规定予以扣回。

　　（三）新医保年度开始后，市区职工基本医疗保险参保人员可以通过最新的医疗费结算票据，拨打电话12333或登录宁波市人力资源和社会保障网查询本人个人账户资金情况，其中网站个人账户信息每周更新一次。

　　（四）部分参保人员个人账户历年结余资金用于职工基本医疗保险的个人缴费，或用于家属参加居民医保的个人缴费，因此5 月1 日个人账户历年结余资金将有所减少。

　　根据有关规定，我市城镇职工医疗保险个人账户历年结余资金可用于上一医保年度参加城镇职工医疗保险个人按月缴纳的2%部分费用，或用于支付家属参加本市城镇居民医保的个人缴费部分，实行“先缴费、后结转”的办法。5 月1 日，医保经办机构将为符合条件的参保人员自动从个人账户历年结余资金中转出这笔资金，结转到其本人的社会保障卡金融账户（包括尚未激活的金融账户），参保人员个人账户历年结余资金将相应减少，参保人员可通过社保卡金融账户关联银行使用这笔资金。

　　三、跨年度住院人员医疗费按新年度计算

　　按照职工医保政策，参保人员住院治疗的医疗保险待遇标准按医疗费结算时所在的年度确定，如果参保人员在4 月30 日前入院治疗，在5月1 日后办理出院结算，其住院期间的医疗费均计算到5 月1 日后的新年度，住院起付线、年度累计费用、医保基金承担比例均按新年度开始计算。

　　各定点机构要加强宣传和培训，为跨年度期间住院的参保人员做好医疗费结算相关解释。特别是三级医院由于新年度起付标准将提高到1200 元，相关医院应向住院参保人员做好政策解释工作，并为符合出院标准的参保人员在2015年4 月30 日上午前办理好出院结算手续。实施中的有关问题及时与市、县（市、区）两级医保经办机构联系。

　　四、跨年度期间医保系统将停机18小时

　　（一）医保系统停止服务时间

　　2015年4 月30 日中午12 时至5月1 日6 时，宁波市医保实时交易结算系统将暂停对所有医保定点机构的实时交易结算服务，影响参保人员医疗费用结算和其它相关功能实现，涉及范围包括宁波市区和奉化市、宁海县、象山县内各医保定点医疗机构、定点零售药店，同时省级和大市范围内的跨区域“一卡通”交易结算也将暂停。在此期间，各医保经办机构服务窗口将停止有关业务办理，主要包括医疗费用零星报销、异地安置、转外就医、参保申报、转移、终止、清算等。

　　（二）医保系统停止服务期间门（急）诊就医医疗费处理办法

　　职工基本医保参保人员（不包括参加住院医疗保险和外来工医疗保险人员）及各类医疗统筹人员可凭本人的《医疗保险证历本》在定点医疗机构应急记账（已选择应急记账的不再报销医疗费），也可以在定点医疗机构选择先由个人现金支付，节后到所属医保经办机构申请零星报销。药店发生的医疗费不能申请零星报销。

　　居民医保参保人员由个人现金支付，节后到所属医保经办机构申请零星报销。

　　（三）慈溪市、余姚市医保系统暂停时间及医疗费处理办法

　　慈溪市、余姚市的医保系统暂停时间为2015 年4 月28 日20 时至5 月1 日6 时，暂停期间医疗费处理办法由两地医保管理部门另行公布，其中4 月28 日20 时至4 月30 日中午12 时期间，上述两地职工医保参保人员及统筹人员在市区范围内（含奉化、宁海、象山）就医的，需先由个人现金支付，节后再到所属医保经办机构申请零星报销。

　　市区医保政策咨询电话：12333 （工作时间）、83865537 （非工作日 8:30-11:30，13:30-16:30）；医疗管理科：83865247；审核一科：83865243；稽查科：83865235；计划财务科：83865214；费用结算科：83865223；审核二科：83865237；医保投诉、举报电话：87320240 （工作时间）；医保卡预挂失电话：87290000（24小时）；个人账户查询电话：12333 （24小时）；医保计算机系统值班电话：87327454、83865362 （24小时）

　　宁波市城镇医疗保险管理中心

　　2015年4 月24 日