各县（市）区人力资源和社会保障局、财政局、卫生计生局，“四区一岛”管委会人社、财政、卫计部门，各医保定点医药机构，各市级保险机构：

　　为拓展基本医疗保险个人账户历年结余资金（以下简称历年个账）功能，提高资金使用效率，根据《宁波市人民政府关于调整宁波市社会保险有关政策的通知》（甬政发〔2016〕9号）及《浙江省人力资源和社会保障厅等4部门关于进一步调整完善职工基本医疗保险个人账户有关政策的通知》（浙人社发〔2016〕62号）要求，经研究，决定调整医保历年个账使用办法，现就有关事项通知如下：

　　一、明确历年个账使用范围

　　基本医疗保险历年个账是医疗保险基金的组成部分，我市基本医疗保险参保人员（指正常享受医保待遇人员，下同)历年个账可以用于以下费用的支付：

　　（一）应由个人支付的医保目录内医疗费

　　参保人员在医保定点医疗机构就医，以及凭定点医疗机构医保外配处方在我市定点零售药店购药发生的医疗费中,应由个人自付、自负、承担的医保目录内费用，可由历年个账支付。

　　（二）自费医疗费

　　参保人员因疾病诊治需要在定点医疗机构就医发生的以下自费医疗费，可由历年个账支付：

　　1. 基本医疗保险目录外的药品（指西药、中成药，下同）；

　　2. 基本医疗保险目录外的医疗服务项目（限《浙江省医疗服务价格手册》范围内的自费项目）；

　　3. 基本医疗保险目录外可收取的与医疗服务项目对应的医用材料；

　　4. 基本医疗保险目录内超出限定支付范围或支付限额的自费医疗费；

　　5. 家庭健康巡诊服务费、健康管理咨询服务费，以及按规定参加本市家庭医生签约服务的签约服务费中应由本人负担的费用；

　　6. 在定点医疗机构发生的镶牙、中药膏方和健康体检费用。

　　参保人员可凭定点医疗机构的医保外配处方，到我市定点零售药店使用历年个账购买上述基本医疗保险目录外的药品。

　　镶牙、中药膏方和健康体检费用分别作为整体费用管理。定点医疗机构开展健康体检应按相关规定经卫生计生行政部门核准。

　　（三）预防性免疫疫苗费用

　　参保人员可在本市定点医疗机构使用历年个账支付除国家扩大免疫规划外的预防性免疫疫苗费用，包括流感疫苗、狂犬疫苗、肺炎球菌疫苗、乙肝疫苗、水痘疫苗、脊髓灰质炎疫苗等。

　　（四）直接购买部分药品器械费用

　　参保人员可在本市定点零售药店直接使用历年个账购买必要的常用药品和“械字号”器械（见附表），具体范围由市人力社保局根据实际适时调整。

　　二、建立家庭共济健康账户

　　参保人员可申请建立历年个账家庭共济网（以下简称“共济网”）和本人的家庭共济健康账户(以下简称“共济健康账户”)，共济网内成员可按规定使用家庭共济健康账户资金，具体办法如下：

　　（一）建立历年个账家庭共济网

　　1. 参加本市职工基本医疗保险、且历年个账有结余的参保人员（以下简称发起人），可根据家庭成员的需求，申请建立共济网，将发起人本人及其他家庭成员纳入共济网。

　　2. 共济网的组建可以通过移动设备应用程序（宁波医保通APP）或人力社保自助服务设备办理，如不具备上述办理条件的，也可由发起人持本人及其家庭成员社保卡，到发起人参保所在地医保（社保）经办机构服务窗口办理。

　　3. 每位参保人员加入一个共济网，需要变更共济网成员或撤销共济网的，发起人可通过宁波医保通APP或人力社保自助服务设备办理，也可由发起人本人持社保卡及拟变更成员的社保卡，到发起人本人参保所在地医保（社保）经办机构服务窗口办理。

　　（二）共济健康账户的划入和使用

　　1. 共济网内成员可申请建立本人的共济健康账户，将本人历年个账资金的部分或全部划入共济健康账户，也可预设为每年固定金额自动划入共济健康账户。

　　2. 共济健康账户资金与划入资金的共济网内成员对应，归属划入者本人所有，结转、继承、转移等按基本医疗保险个人账户管理的有关规定执行。

　　3. 参保人员就医结算时，共济健康账户资金可按规定由共济网内成员共同使用。使用时，先用本人历年个账资金，后用本人共济健康账户资金，不足使用或本人无医保历年个账的，使用其他成员的共济健康账户资金。

　　4. 共济网内多位成员建立共济健康账户的，发起人应指定共济健康账户资金的使用顺序，其中发起人的共济健康账户为第一使用顺序。参保人员一次费用结算限使用一位网内成员划入的共济健康账户资金。

　　5. 共济健康账户的具体使用范围和管理参照本通知第一条规定执行。

　　三、探索使用历年个账购买商业健康保险

　　（一）适用范围

　　参保人员可使用历年个账自愿为本人或其家庭成员购买商业健康保险产品，购买后历年个账应保留4000元以上余额，每年购买限额根据健康保险产品另行确定。参保人员历年个账不足全额支付商业健康保险产品的，差额部分可按相同价格自行出资。

　　（二）商业健康保险产品要求

　　各商业保险公司应根据“实施错位保障、减轻实际负担”的原则，结合历年个账资金分散、规模较小的特点，针对基本医疗保险参保人员，重点开发自费医疗费用补助、重大疾病保险、住院津贴、门诊特殊病种津贴等区别于基本医疗保险支付范围的商业健康保险产品。

　　（三）实施办法

　　相关商业健康保险产品由宁波保监局与市人力社保局遴选

　　确定后，报省人力社保厅。商业保险公司调整产品内容或费率的，应向宁波保监局与市人力社保局报告。

　　市及各县（市）医保（社保）经办机构分别与商业保险公司签订合作协议，规范购买、理赔等操作流程，切实维护参保人员合法利益。

　　四、其它

　　（一）参保人员应按规定持本人社会保障卡在定点医疗机构、定点零售药店或商业保险公司使用历年个账或共济健康账户，进行就医购药和相关费用结算，相关机构应认真核对社会保障卡信息，做到“人卡相符”，确保医保基金合理使用。

　　（二)本通知所指家庭成员指发起人的配偶、子女和父母，且上述人员均为本市职工基本医疗保险（含住院医疗保险）或城乡居民基本医疗保险参保人员（不包括医疗统筹人员）。

　　家庭成员关系采用个人填报登记确认制，由发起人对关系的真实性负责，如有弄虚作假行为造成医保基金流失的，按《中华人民共和国社会保险法》等相关法律、法规规定处理。共济网成员使用共济健康账户的相关法律责任，由使用者按规定承担。

　　（三）历年个账和共济健康账户支付的相关费用按原规定纳入使用人的年度医疗费用累计范围，其中属于我市大病保险补偿合规费用范围的，纳入合规费用累计，并按照大病保险规定享受待遇。

　　（四）职工医保当年个人账户资金仍按原规定由职工本人使用。职工可使用个人账户资金到本市定点零售药店直接购买医保目录内的非处方药品，购买时先使用当年个账，当年个账不足的，可使用历年个账，历年个账不足的，可使用共济账户资金。当年个账不足时，医保非处方药品也可按规定进行处方外配。未建立个人账户的参保人员可使用共济健康账户资金到本市定点零售药店直接购买医保非处方药。参保人员购买乙类医保非处方药品的个人自付部分可使用历年个账、共济健康账户资金支付。

　　使用个人账户支付药品的用药量及购买医保非处方药的单次购药总额参照《关于印发<宁波市基本医疗保险用药管理办法>的通知》（甬劳社医〔2010〕245号）文件规定执行。

　　（五）本通知实施后，《关于调整城镇职工医疗保险政策的通知》（甬人社发〔2012〕147号）第一条第6项，关于历年个账支付近亲属或配偶参加城镇居民医保个人缴费的规定停止执行。参加基本医疗保险的家庭成员结算疫苗费用的具体办法，由职工和家庭成员共同使用社会保障卡支付，调整为共济网内家庭成员使用共济健康账户的办法支付。

　　（六）本通知自2017年1月1日起实施。职工医保个人账户原政策与本通知不一致的，以本通知为准。市区和各县（市)历年个账购买商业健康保险的具体办法及实施时间，由市及各县（市）医保（社保）经办机构与商业保险机构分别签订协议后另行明确。

　　宁波市人力资源和社会保障局 宁波市财政局

　　宁波市卫生和计划生育委员会 中国保险监督管理委员会宁波监管局

　　2016年10月21日